（一）阴道出血的临床表现


1．出血性月经病

月经有规律性的周期、经期、经量、经色、经质。阴道出血的症状，则伴见在异常的期、量、色、质中，常见的出血性月经病有月经先期、月经过多、经期延长、经间期出血、崩漏。


2．出血性带下病

带下病中的带下过多，有时会出现血性物，如阴道炎、子宫颈炎，妇科肿瘤所引起的带下过多会伴见阴道出血。


3．出血性妊娠病

妊娠期出血较复杂，可发生在妊娠早期的胎漏、胎动不安、堕胎、滑胎；此外，异位妊娠、葡萄胎；还有妊娠中晚期常见的“小产”“妊娠卒下血”如前置胎盘；须尽快诊断和治疗。


4．出血性产后病

由于特定的时间是产后，出血性产后病诊断不难。新产后阴道不正常出血多在产科处理。出院后最常见的是产后发热、产后恶露不绝或人流药流所出现的阴道出血。偶尔可见“绒癌”。


5．出血性杂病

子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫腺肌症常见阴道出血症状。还有可兼见妊娠期出血，如《金匮要略》所论桂枝茯苓丸证治。


（二）阴道出血的检查


临床上对阴道出血必须做检查，有时是简单的妇科检查便可知，有时须做较深入细致的辅助检查才能确诊：①妇科检查；②彩色B超检查；③核磁共振盆腔检查；④诊断性刮宫术并送病理检查。经过有针对性的问诊及检查，大多数的阴道出血的诊断可以明确，但有时，尤其对于反复发作者，必须有一个细心而周密严格检查，假以时日才能明确，同时对此种阴道出血的治疗思路与方法也要全面的考虑。


（三）阴道出血的治疗思路与方法


阴道出血虽是一个症状，但它是寻找疾病和治愈疾病的一个重要线索。总的思路是病证结合、中西医结合、保守治疗与手术结合，做到宏观思路，精准治疗。在临床上把握中医对出血证病机的认识可以用虚、热、瘀来概括；治疗方法可活用中医“治崩三法”，即塞流、澄源、复旧三法。


1．塞流止血


中医妇科止血法内容很丰富，如常用的有补气摄血或扶脾止血、清热止血、化瘀止血、温阳止血、宁心止血、滋肾止血、平肝止血、固冲止血、补任止血、炭涩止血、胶固止血、酸敛止血等。每一法都有其含义、药性及用法，可单用，但多合并使用。如本人主编的《中医妇科学》教材113页治疗崩漏的实热证用清热固经汤方义时说：“诸药各司其职，集清热、泻火、凉血、育阴、祛瘀、胶固、炭涩、镇潜、补任、固冲多种止血法于一方之中，能收清热凉血，固冲止血之功。”这些中医止血方法应清晰。随着实践的积累和综合运用，可从复杂的临床表现中抓住主要病机。正如《黄帝内经》云：“谨守病机。”结合月经病、带下病、妊娠病、产后病、杂病的辨证要点，寻找阴道出血的原因，又按“急则治其标，缓则治其本”的原则处理。


(1)补气摄血：包括补益脾气和补益肾气以摄血，是中医虚证止血第一大法。以人参、黄芪、补气摄血。《金匮要略》温经汤治疗更年期崩漏，教材释义认为是妇人冲任虚寒夹有瘀血而致崩漏的证治。我认为从拆方分析温经汤内含吴茱萸汤、麦冬汤、四物汤、桂枝汤四方合一，其实就是主重阳明脾胃，既有温脾胃的吴茱萸汤，又有滋养胃阴，益气养阴的麦冬汤。《素问・至真要大论》曰：“调气之方，必别阴阳。”温经汤主重阳明别阴阳，出血不止必有离经之血为瘀。故温经汤是补气摄血化瘀止血第一方。也是调经种子的祖方。我的验方“止血1方”“止血2方"”就是补气分阴阳兼化瘀止血方。


补益肾气，肾气由肾精所化，含肾阴、肾阳二气。肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳气非此不能发”。《素问・生气通天论》说“阳者，卫外而为固也”，阳气有固护阴血的作用。所以阳气不能统血，当从脾肾论治。对于出血性月经病，出血性妊娠病，出血性产后病在出现阴道出血为主诉时，均可选用举元煎、补中益气汤、归脾汤、寿胎丸、独参汤等补气摄血为主，塞流止血。


(2)清热凉血止血：是针对血热的病机提出的塞流止血法。妇科血热引起的阴道出血常见有实热、虚热、肝郁化热的不同。在选方用药时应注意寒凉药可有伤脾胃和苦寒化燥的特点，要合理配伍。


妇科常用的清热塞流止血方如清经散、两地汤、清热固经汤、保阴煎、二至丸、丹栀逍遥散。


(3)化瘀止血：是针对血瘀的病机提出的塞流止血法。由于寒热虚实均可致瘀导致阴道出血为主诉或兼证，较为复杂，常伴女性生殖器官器质性病变。配合相关检查以塞流止血。或配合相关手术或西药止血。例如子宫肌瘤、子宫内膜息肉、产后胎盘残存所致的阴道出血较多见，常要结合手术止血。


2．澄源复旧


塞流止血是对阴道出血的首要治法，“留得一分血，便是留得一分气”“气者，人之根本也”。但更重要的是治本以防复发。所以止血后的澄源，即正本清源，求因治本复旧。


如是出血性的月经病，须按正常的月经周期、经期、经量、经色、经质为标准来调经，以平为期。其中最严重的出血性月经病是崩漏。在“崩漏”一节中(教材106页至116页)我做了出血性疾病的范例介绍。


至于出血性带下病、妊娠病、产后病、杂病也可司其法，不按其方进行澄源复旧。

例如胎漏、胎动不安、滑胎以阴道出血为主诉来诊，以治本(寿胎丸)兼止血安胎，阴道出血停止后，仍要澄源，以补肾健脾治本安胎巩固治疗，恢复身体，以防复发，确保母胎健康。


又如宫颈炎房事出血，反复发生，则在止血后要进行TCT、HPV-DNA分型检查，阴道镜下活检并病理检查排除宫颈癌，必要时宫颈锥切或宫颈物理治疗，以澄源复旧。


对于阴道出血为主诉，不能止血完事。凡阴道出血疾病止血后都要澄源复旧治本。


病案举例


曾某，女，35岁，2003年5月9日初诊。婚后5年未避孕未孕。因子宫肌瘤较大，多家医院都动员其手术后再孕，但她本人坚决不接受手术，强烈要求中药治疗，我给以下中药补肾活血助孕治疗未效，遂请肿瘤科陈锐深教授(我爱人)诊治。刻诊：舌暗红苔白，脉细。当日B超：子宫左右方见光团，12.5cm*11.0cm*8.6cm，考虑浆膜下肌瘤。诊断：原发性不孕、癥瘕(子宫肌瘤)。中医辨证：肾虚血瘀证。治法：补肾活血，消癥散结，以桂枝茯苓丸加减。


当归10克、白芍15克、柴胡10克、桂枝10克、云苓25克、丹皮10克、莪术15克、内金10克、土鳖15克、三七片10克、仙鹤草15克、白术15克、炙甘草5克、桃仁15克、穿破石15克


水煎服，日1剂，分早晚2次服用，几次复诊，感觉舒服，以本方连续服用2个月。

2003年8月7日复诊。患者诉服药后纳眠佳，二便调，经行排出血块多，经前腹胀，舌暗红，苔白，脉细。中医辨证同前，加强活血化瘀之法。


党参25克、桂枝10克、云苓25克、桃仁10克、蒲公英30克、水蛭10克、穿破石15克、三七片10克、土鳖15克、白芍15克、丹参15克、莪术15克、鸡内金10克

14剂，日1剂，分早晚2次服用。


2003年8月26日，因月经逾期1周，阴道少量出血，色量不同平时月经，来找我复诊。当时我怀疑其先兆流产，即做B超。B超报告，宫内妊娠5周，未见胎心，子宫左右方见强光团，12.5cm*11.0cm*8.6cm，考虑浆膜下肌瘤。显然，陈教授用桂枝茯苓丸加消癥散结，加强活血化瘀使患者大肌瘤能带瘤怀孕了，病者十分高兴，多谢陈教授高超的技术。而我在佩服陈教授治瘤助孕成功而高兴，又担心她保胎能否成功，已在腹外都可触及的大肌瘤会不会变性?当时病人正如金匮桂枝茯苓丸汤证所描述的癥痼害胎表现。故动员她住院，继续用中药安胎观察。


住院第二天上午住院部主任和主管医生查房，他们认为巨大的子宫肌瘤怀孕有可能恶变，现又阴道出血，动员流产，病人坚决不同意，哭诉着要出院在门诊服中药，因此我便以治病与安胎并举的思路，先止血安胎，以寿胎丸原方合桂枝茯苓丸加失笑散、三七末、党参7剂，每日1剂，煮2次分服。


1周后止血。继续上方去失笑散、三七末。补肾健脾安胎治本，化瘀软坚治其标。投滋肾育胎丸和橘荔散结丸(罗元恺经验方)配合服用。孕2+月B超虽可见胎心音，但间中仍有少量出血，再服上方有效。


至中期妊娠，时逢中山二院张建平教授来我院开会指导，我向他汇报此病例，请教他会不会有肌瘤变性恶化，他明确表示不会恶变，一直有B超显示，支持继续安胎。他还介绍了他们的经验，巨大肌瘤怀孕后无恶变。


在孕期虽曾反复阴道出血，都能服中药治疗，标本兼顾，治病与安胎并举，孕前孕后合理治疗，终于足月剖腹产一女婴7斤多，母女健康。由于当时子宫肌瘤大，不适合剖腹产时切除全宫，防止产后大出血。待她产后康复后择期手术。

此病人大肌瘤能服桂枝茯苓丸加味仅服药3个月能使其怀孕，值得我学习，陈教授的宝贵经验，受益匪浅，开了眼界。


此病人孕后阴道流血反复发生，我始终按补肾活血安胎塞流止血，血止后澄源复旧治本安胎的思路和方法，使患者原发不孕5年的大肌瘤，带瘤怀孕和安胎平安生育一女，健康成长，母亲也康复，显示了中医助孕、安胎的特色和优势。


本文摘自张玉珍、史云主编《张玉珍女科辑要》,特表致谢！